დედაქალაქის რეანიმატოლოგებმა შეაჯამეს COVID-19-ით დაავადებული პაციენტების მკურნალობის გამოცდილება

 https://medvestnik.ru/content/news/Stolichnye-reanimatologi-obobshili-opyt-lecheniya-pacientov-COVID-19.html

დედაქალაქის რეანიმატოლოგებმა შეაჯამეს COVID-19-ით დაავადებული პაციენტების მკურნალობის გამოცდილება

ელენა ვორონინა 

რუსეთის ანესთეზიოლოგთა და რეანიმატოლოგთა ფედერაციამ წარმოადგინა მოსკოვის № 52 ქალაქის კლინიკურ საავადმყოფოში COVID-19-ით დაავადებულთა მკურნალობის პირველი გამოცდილება. სახელმძღვანელო განკუთვნილია კლინიკის ხელმძღვანელების და კლინიცისტებისთვის, რომლებიც დახმარებას უწევენ ახალი კოროვირუსული ინფექციის მქონე პაციენტებს.

რეკომენდაციები წარმოადგინა 52-ე საქალაქო კლინიკური საავადმყოფოს მთავარი ექიმის მოადგილემ ანესთეზიოლოგიისა და ინტენსიური თერაპიის საკითხებში, პროფესორმა სერგეი ცარენკომ. დოკუმენტი გამოქვეყნდა ანესთეზიოლოგთა და რეანიმატოლოგთა ფედერაციის ოფიციალურ გვერდზე Facebook-ზე. საავადმყოფოს კოლექტივმა შეაჯამა COVID-19-ით დაავადებული პაციენტების მკურნალობის პირველი თვის გამოცდილება. 

ძირითადი რეკომენდაციები:

1. რეანიმაციული საწოლის ფონდი უნდა შეადგენდეს „ხაზოვანი“ საწოლების არანაკლებ 15%-ს. 300 „ხაზოვან“ საწოლზე უნდა იყოს მინიმუმ 15 რეანიმაციული.

2. ფილტვების ხელოვნური ვენტილაციის აპარატებით უზრუნველყოფა - COVID-19-ით დაავადებული პაციენტებისთვის საწოლის მთლიანი მოცულობის მინიმუმ 10-12%.

3. არაინვაზიური ფილტვების ხელოვნური ვენტილაცია და მაღალნაკადური ოქსიგენაცია მითითებულია მეთოდებს შორის, რომლებმაც შეიძლება გამოიწვიოს „წარმოსახვითი სტაბილიზაციის“, ინტუბაციისა და ინვაზიური ფილტვების ხელოვნურ ვენტილაციაზე გადაყვანის დროის გაუმართლებელი შეფერხება.

4. არის პაციენტთა კატეგორიები, რომელთა კომპენსირება შესაძლებელია ოქსიგენოთერაპიით, მათ შორის მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობაშიც. ამ შემთხვევაში უსაფრთხოების პირობაა ხშირი კონტროლი.

რეკომენდაციები ხაზოვანი განყოფილებებისათვის:

1. ოქსიგენოთერაპიის დროს სისხლის ჟანგბადით გაჯერება არანაკლებ 92%-ია.

2. უფრო დაბალ მნიშვნელობებზე - პაციენტის მუცელზე შემობრუნება, რეანიმატოლოგის გამოძახება მომდევნო საათის განმავლობაში.

3. ორ საათში ერთხელ პაციენტს უნდა ჩამოერთვას ჟანგბადი. თუ სისხლის გაჯერება 85%-ზე დაბალია - გამოიძახეთ რეანიმატოლოგი მომდევნო ერთი საათის განმავლობაში, თუ 80%-ზე ნაკლები - სასწრაფოდ გამოიძახეთ რეანიმატოლოგი.

რეკომენდაციები რეანიმაციისა და ინტენსიური თერაპიის განყოფილებისთვის:

1. ჟანგბადოთერაპიის დროს სისხლის გაჯერება უნდა იყოს მინიმუმ 90%.

2. უფრო დაბალ მნიშვნელობებზე - პაციენტის მუცელზე მობრუნება.

3. თუ სატურაცია პაციენტის მუცელზე მდგომარეობაში 90%-ზე დაბალია, საჭიროა ტრაქეის ინტუბაცია.

4. ორ საათში ერთხელ პაციენტს უნდა ჩამოერთვას ჟანგბადი. თუ სისხლის გაჯერება ეცემა 80%-ზე დაბლა, ნაჩვენებია ტრაქეის ინტუბაცია.

5. თუ სატურაცია 90-92%-ია, პაციენტს აღენიშნება სუნთქვის მოძრაობის სიხშირის მატება წუთში 26-ზე მეტი, ჰაერის ნაკლებობის შეგრძნება, შფოთვა, ცნობიერების დათრგუნვა, ნაჩვენებია ტრაქეის ინტუბაცია.

ზოგადი რეკომენდაციები:

გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფია აუცილებელია ყველა პაციენტისთვის, მიუხედავად მდგომარეობის სიმძიმისა. ტიპიური სურათის დროს კომპიუტერული ტომოგრაფიაზე, რეანიმატოლოგისთვის უფრო ადვილია ერთი შეხედვით სტაბილური პაციენტის გადაყვანა ფილტვების ხელოვნურ  ვენტილაციაზე.

ფილტვების ხელოვნურ ვენტილაციაზე ადრეული გადაყვანის მთავარი ამოცანაა პაციენტის აქტიური სუნთქვის დროს ფილტვების თვითდაზიანების თავიდან აცილება, დამხმარე მუსკულატურის გამოყენება და შედეგად ტრანსპულმონური წნევის მომატება.

კომპიუტერული ტომოგრაფია დინამიკაში უნდა ჩატარდეს კვირაში 1-ჯერ მაინც, რეანიმაციულ პაციენტებში - უფრო ხშირად, როდესაც მდგომარეობა გაუარესდება.

კომპიუტერული ტომოგრაფიის განთავსება სხვა კორპუსში, პაციენტის მიერთება ფილტვების ხელოვნურ ვენტილაციაზე არ წარმოადგენს კომპიტერულ ტომოგრაფიაზე უარის თქმის საფუძველს.

  პროტექტიური ფილტვების ხელოვნური ვენტილაცია ტარდება ყველა პაციენტისათვის. ყველა პაციენტს უნდა გამოერთოს სპონტანური სუნთქვა ყველაზე მწვავე პერიოდში ნებისმიერი ხელმისაწვდომი ნარკოტიკული ან სედატიური პრეპატარებით. არაეფექტურობის შემთხვევაში უნდა შეყვანილი იქნას ხანგრძლივად მოქმედი მიორელაქსანტი.

ეფექტურია პრონ-პოზიცია, რომლის გამოყენება შესაძლებელია დღეში 18-22 საათამდე.

აუცილებელია ყველა არსებული საშუალების გამოყენება სახისა და გულმკერდის რბილი ქსოვილების შეკუმშვის თავიდან ასაცილებლად.

ექსტრაკორპორალური მემბრანის ოქსიგენაციის ჩვენება  – ჩვეულებრივი.

ექსტრაკორპორალური მემბრანის ოქსიგენაციის ეფექტურობა სეპტიური შოკის დროს საეჭვოა. ასეთ პაციენტებში დროებითი სტაბილიზაციისთვის შეიძლება ჩატარდეს პულსის თერაპია 1000-3000 მგ მეთილპრედნიზოლონით სამი დღის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება დოზის შემცირება 125 მგ-მდე 4-5 დღის განმავლობაში.

მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის დროს დაავადებულთა მკურნალობა ხანგრძლივია. შესაძლებელია ტრაქეოსტომიის ჩატარება 2-3 დღის განმავლობაში. ეს უზრუნველყოფს პერსონალის ძალის დაზოგვას პაციენტების ნაკადის  პირობებში.

ტრაქეის სანაციისას უმჯობესია გამოიყენოთ სანაციისთვის დახურული სისტემები, მათი გამოყენება შესაძლებელია მაქსიმალურად დიდხანს - 5-7 დღემდე.

ანალოგიურია ტაქტიკა სუნთქვის აპარატების  კონტურებით.

დაავადების პირველ კვირაში საჭიროა მხოლოდ გრამდადებითი ფლორით „მკურნალობა“, საკმარისია დაცული პენიცილინის კომბინაცია აზითრომიცინთან ან ლევოფლოქსაცინთან. ყველაზე მძიმე პაციენტებში უმჯობესია ლინეზოლიდის გამოყენება.

სტაციონარში ყოფნის ერთი კვირის შემდეგ ფლორა იცვლება ნოზოკომიურით, საჭიროა დაინიშნოს აქტიური ანტიბიოტიკები გრამუარყოფითი ფლორის წინააღმდეგ. თითოეულ სტაციონარში  თავისი აქვთ.

 ანტიბიოტიკების შეცვლა ხდება სტანდარტული ალგორითმების მიხედვით.

C-რეაქტიული ცილა შეიძლება გაიზარდოს 200-250-მდე. გამოხატული ზრდა არის ანტიბიოტიკების კორექციის საბაბი.

ტოცილიზუმაბის გამოყენების შემდეგ C-რეაქტიული ცილა მცირდება 2-5-მდე. ამ სიტუაციაში, ბაქტერიული გართულება შეიძლება შეინიშნოს C-რეაქტიული ცილის მნიშვნელობების უმნიშვნელო მატებით 20-30-მდე.

საინფუზიო თერაპია ტარდება რესტრიქტული პრინციპებით, სეპტიკური შოკის გარდა.

ანტივირუსული თერაპია სავალდებულოა. შეგიძლიათ გამოიყენოთ ჰიდროქსიქლოროქინის კომბინაცია ლოპინავირთი+რიტონავირი, მძიმე შემთხვევებში, ინტერლეიკინ-6 ინჰიბიტორთან.

თრომბოზისადმი მიდრეკილების მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ თრომბის წარმოქმნის პროფილაქტიკა მაღალი ფიბრინოგენისა და D-დიმერის არსებობისას.